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Cotovelo Doloroso
Diversas doenças podem ser a causa de dor no cotovelo e o diagnóstico diferencial é essencial para um correto tratamento. Nesse artigo, serão explicados brevemente as principais causas de dor no cotovelo.
Epicondilite lateral
Síndromes compressivas
Instabilidade do cotovelo
Plica sinovial posterolateral
Doença de Panner
Osteocondrite dissecante do capítulo
Síndrome de sobrecarga radiocapitelar
Fraturas ocultas (cabeça do rádio ou capítulo)
Artrose do cotovelo
Epicondilite lateral
A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo. Mas não é a única. Muitos casos podem ser diagnosticados como epicondilite ou a mesma pode coexistir com outras doenças.
A epicondilite lateral é causada por um processo inflamatório e degenerativo nos tendões que originam os músculos extensores do antebraço, mas especificamente no extensor radial curto do carpo. A dor é comumente aguda e intensa, dificultando os movimentos de extensão do punho e dedos (esticar). A dor é 1 cm distal à metade do epicondilo lateral, com piora à extensão resistida do punho.
O exame de ultrassom apresenta acurácia variável, com muitos exames falso positivos. A ressonância magnética apresenta maior acurácia e também auxilia no diagnóstico diferencial. No entanto, não é utilizada de rotina e não apresenta correlação direta com a gravidade da dor.
a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor
a) Local da lesão da epicondilite lateral B) Local mais comum de dor
Síndromes compressivas
Na região do cotovelo e do antebraço, alguns nervos podem ser comprimidos, causando dor ou perda de função (que pode gerar diminuição de força). Dentre as síndromes compressivas, destacamos abaixo aquelas que comprometem o nervo radio, responsável pela extensão do punho e dedos.
Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão
Trajeto do nervo radial no cotovelo e antebraço e locais de possível compressão
Nervo radial
O nervo radial se ramifica em 2 nervos próximo ao antebraço: nervo interósseo posterior (responsável pela parte motora, ou seja, os movimentos) e nervo radial superficial (responsável pela sensibilidade)
Os nervos podem ser comprimidos por diversas estruturas, tumores ou por movimentação repetitiva de rotação do antebraço. As principais causas estão listadas abaixo:
Variações anatômicas (um músculo espesso, por exemplo)
Arcada de Frohse (uma arcada no músculo supinador)
Ramos da artéria recorrente radial (“Leash of Henry”)
Lipomas ou tumores
Cistos radiocapitelares
Bursite bicipital
Compressão dinâmica (pronosupinação repetitiva)
O diagnóstico é realizado pelo quadro clínico e exame físico. As características da compressão de cada nervo está resumida abaixo.
Síndrome do interósseo posterior
Perda de força da extensão do punho e dedos
Síndrome do túnel radial
Dor difusa na parte dorsal do antebraço
Sem perda de força
Piora com movimentos de rotação do antebraço (pronosupinação)
O diagnóstico diferencial da síndrome do túnel radial com epicondilite é difícil:
As doenças podem coexistir
O papel do exame do exame de eletroneuromiografia é controverso
A ressonância magnética pode demonstrar: edema no trajeto do nervo e atrofia muscular
A dor é mais distal ao epicondilo lateral (cerca de 6 cm)
Trauma
Diferentes tipos de trauma podem levar a lesões do ombro. O mais comum é queda ao solo, quando pode haver lesão por impacto direto sobre o local ou por tentativa de apoio com o membro. Fraturas, luxações e rupturas tendinosas são algumas possibilidades de lesões.
- Fraturas: do úmero, da clavícula, da escápula
- Luxações: glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular
- Rupturas do manguito rotador
- Contusões
FRATURAS:
ÚMERO
O úmero é o osso do braço e faz articulação com a escápula no ombro. Ele é dividido em três partes: a região superior recebe o nome de úmero proximal, a região mais inferior é o úmero distal e entre elas é a diáfise do úmero. As fraturas de cada parte são diferentes entre si e têm tratamentos específicos.
Fraturas do Úmero proximal: são lesões comuns em pessoas idosas, com algum grau de osteoporose, decorrentes de quedas ao solo, aparentemente simples. Pessoas mais jovens também podem ter tais fraturas consequentes a traumatismos mais fortes, como em prática esportiva e acidentes de trânsito.
A dor é o principal sintoma logo após o trauma. Os movimentos do ombro ficam extremamente desconfortáveis e pode até ser ouvido o barulho do atrito entre os fragmentos. Nos primeiros dias após o trauma surge uma mancha arroxeada no ombro e no braço, que vem do sangramento interno na região da fratura.
A maior parte das fraturas do úmero proximal é tratada sem cirurgia. Há indicação de repouso, com uso de tipóia e medicação analgésica. O tempo para a melhora pode variar, mas geralmente são necessários ao menos dois meses para se obter condições para movimentos mais amplos do ombro.
O tratamento cirúrgico está indicado nos casos em que há grande distância entre os fragmentos fraturados. O objetivo é fixar as partes restabelecendo o contato entre elas. A fixação pode ser feita com fios, parafusos e placas. A prótese do ombro é usada quando não há possibilidade de reposicionar os fragmentos e fixá-los.
fratura do úmero proximal – fratura tratada com placa e parafusos
Fraturas da diáfise do úmero: são propriamente as fraturas do braço, ou seja, entre o cotovelo e o ombro. São lesões muito limitantes logo após o trauma, com deformidade e dor intensa.
É comum que a pessoa não consiga movimentar normalmente o punho e a mão, o que é causado pelo acometimento do nervo radial, que passa muito próximo ao úmero e pode ser lesionado no momento do trauma. O tratamento das fraturas da diáfise do úmero é conservador na maioria dos casos. Após um período de uso de imobilização de gesso, está indicado o uso de tutores, também chamados de “braces”, que são aparelhos feitos sob medida, para serem usados continuamente até a consolidação óssea. Quando a distância entre os fragmentos é grande, há necessidade do tratamento cirúrgico, que pode ser feito com uso de placas e parafusos ou hastes.
fratura da diáfise do úmero tratada cirurgicamente com placas e parafusos
Fraturas da escápula: a escápula, antigamente conhecida como omoplata, é um osso que tem muitos músculos ao seu redor e por isso é necessário um traumatismo de maior energia para provocar fraturas. Felizmente, a maior parte dos casos não têm distanciamento entre os fragmentos que necessite de qualquer intervenção médica, cabendo apenas o tratamento conservador, com imobilização de analgesia. Apenas 10% a 20% dos casos têm indicação de tratamento cirúrgico.
tomografia de fratura da escápula e o pós operatório
tomografia de fratura da escápula e o pós operatório
FRATURAS DA CLAVÍCULA
Quedas ao solo em prática de esportes e acidentes automobilísticos são as principais causas das fraturas da clavícula
Normalmente a lesão é bem evidente, com dor localizada e dificuldade de movimentação. Pode ser visível uma pequena deformidade na região da dor.
Assim como as demais fraturas da região do ombro, o tratamento é conservador na maior parte dos casos. A decisão pela cirurgia é baseada no deslocamento entre as partes fraturadas. Essa medida é feita através das radiografias adequadas. O uso de placas e parafusos é necessário para fixar os fragmentos em posição adequada até a consolidação óssea.
radiografias
LUXAÇÕES
Luxação é o termo usado quando há separação entre duas partes de uma articulação. Popularmente se diz que o ombro “saiu do lugar”. Pode ocorrer a luxação entre o úmero e a escápula, entre a escápula e a clavícula e entre a clavícula e o esterno.
LUXAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
São situações raras em que a clavícula se desloca do esterno, com dor e inchaço no local. Apesar da impressão inicial ruim, essas lesões geralmente tem evolução favorável. O tratamento consiste em uso de medicação para controle da dor e repouso. Muito raramente é necessária a cirurgia.
Ombro Doloroso
Sentir uma dor forte do lado esquerdo do peito assusta e leva muitos pacientes ao pronto-socorro por suspeita de infarto. O sintoma, conhecido por ser sinal de problemas cardíacos, no entanto, também pode indicar um problema ortopédico no ombro e nada tem a ver com o coração.
Alguns problemas na região causam dor irradiada na região torácica. Quando isso ocorre do lado esquerdo o paciente pode ser induzido ao erro de achar que está enfartando.
Esses casos são conhecidos no meio médico como “Síndrome do Ombro Doloroso” e podem ser ocasionados por uma série de problemas ortopédicos. Veja abaixo alguns dos mais comuns:
- Artrose do ombro: a artrose é a degeneração da cartilagem. Com isso, aumenta o atrito durante a movimentação da articulação, causando dor e limitação nos movimentos do ombro;
- Tendinite calcária: é o depósito de cálcio nos tendões localizados no ombro. Os sintomas começam com um desconforto leve, mas subitamente pode ocorrer dor intensa;
- Lesão do manguito rotador: esse problema é causado pelo enfraquecimento de um ou mais tendões localizados na “cabeça” do úmero, osso do ombro. A lesão causa dor principalmente à noite e quando o paciente movimenta o braço para cima;
- Capsulite adesiva: também conhecida como ombro congelado, essa doença é a inflamação na cápsula articular do ombro. Ela gera dor seguida de limitação dos movimentos;
- Luxação: em termos médicos, a luxação é a perda do contato articular, ou seja, a separação de dois ossos que costumam ficar em contato pela cartilagem. Nesses casos, o úmero se desloca para fora, podendo ocasionar lesões de tecidos.
Todos os problemas que causam dor no ombro podem irradiar para outras regiões do corpo, como braços, tórax e costas. Por isso, é importante que o médico esteja atento para identificar o real problema e tratar da maneira correta.
Tratamento
O tratamento pode ser cirúrgico ou não. Em alguns casos o uso de analgésicos e anti-inflamatórios aliados à fisioterapia, acupuntura, crioterapia, terapia de onda de choque e Reeducação Postural Global (RPG) pode resolver o problema. Quando a lesão é ligamentar, de tendão ou de cartilagem grave é necessário o tratamento cirúrgico, que é definido caso a caso.
Manguito rotador
A dor no ombro constitui a segunda maior queixa que leva os pacientes a procurar um consultório ortopédico, perdendo apenas para a dor lombar. Dentre as causas de dor no ombro, a maioria é referente às doenças do manguito rotador (MR), destacando-se as roturas dessa estrutura musculotendínea. Em razão da dor e da limitação funcional que causa nos pacientes (o ombro é peça fundamental no posicionamento da mão no espaço), pode acarretar prejuízo nas atividades habituais, esportivas e profissionais. Dessa forma, é imprescindível que o ortopedista saiba diagnosticá-la e tratá-la de forma correta.
A lesão do manguito rotador tem relação com o envelhecimento ?
A lesão do manguito rotador tem incidência variável na população.
Estudos anatômicos em cadáveres demonstram sua presença em 5 a 20% dos ombros dissecados. A idade também representa fator importante: cadáveres com menos de 60 anos apresentam lesões em 6% dos ombros, enquanto aqueles com mais idade apresentam lesões em 30%. A rotura parcial é mais frequente em indivíduos jovens e a completa, em idosos, por causa do caráter degenerativo. A rotura parcial apresenta o dobro da incidência em relação à completa.
O que é o manguito rotador ?
O manguito rotador é formado pela confluência dos tendões dos músculos supraespinal (SE), infraespinal (IE), redondo menor (RME) e subescapular (SUB). Estes atuam como uma unidade, apresentando interdigitações entre si e também com a cápsula e o ligamento coracoumeral. Ele abraça 2/3 da cabeça do úmero como se fosse uma coifa e, além de reforçar a cápsula articular a ele aderente, mantém, dinamicamente, a cabeça do úmero aposta à rasa cavidade glenóide.
Quais as causas de lesão do manguito rotador ?
Os fatores causais podem sem distribuídos em fatores intrínsecos e extrínsecos. A principal causa é degenerativa, ou seja, decorrente do envelhecimento e desgaste do tendão. Existem outras causas menos frequente como o trauma repetitivo e trauma súbito após uma queda de própria altura.
Quais os sintomas da lesão do manguito rotador ?
A dor no ombro e parte lateral do braço é muito comum. Os sintomas costumam piorar a noite ao deitar. Dificuldade para pentear o cabelo e pegar um objeto no alto são queixas frequentes.
Como é feito o diagnóstico da lesão do manguito rotador ?
Após uma historia clinica e exame físico detalhado o diagnóstico pode ser confirmado por exame de imagem (ultrassonografia e/ou Ressonancia magnética). A ressonância possui maior precisao no diagnóstico e ajuda o cirurgião no planejamento da cirurgia.
Quais os tipos de lesões do Manguito rotador ?
As roturas dos tendões do manguito rotador podem ser classificadas em lesões parciais ou completas.
Como é o tratamento das lesões do manguito rotador ?
O tratamento das roturas do MR depende da sua espessura (parcial ou completa), do seu tamanho (extensão), da idade e do tipo de atividade do paciente, não esquecendo que pendências trabalhistas podem interferir no resultado final. As possibilidades terapêuticas podem ser divididas não cirúrgica e cirúrgica.
Conservador ( Sem realizar cirurgia )
O tratamento conservador é indicado nas roturas parciais e nas roturas completas em pacientes com baixa demanda funcional ou sem condições clínicas para realização da cirurgia. Tem como objetivos combater a dor, restabelecer a amplitude de movimentos e fortalecer a musculatura estabilizadora e depressora da cabeça do úmero.
- Retirada dos fatores de risco causadores da rotura.
- Analgesia e medidas anti-inflamatórias: uso de analgésicos simples ou opioides; utilização de anti-inflamatórios não hormonais orais e hormonais por via sistêmica (intramuscular); infiltrações do espaço subacromial com corticosteroides – devem ser usadas com parcimônia e quando forem absolutamente necessárias, em razão da ação deletéria sobre a estrutura dos tendões; uso de meios fisioterápicos e acupuntura.
- Restabelecimento da amplitude de movimentos articulares (exercícios passivos e ativos)2.
- Fortalecimento do manguito rotador para restaurar o mecanismo depressor da cabeça do úmero (exercícios isométricos, isotônicos e de coordenação motora)2.
O tratamento conservador deve ser mantido por, no mínimo, 3 meses, podendo se prolongar na dependência da melhora apresentada pelo paciente.
Cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes nos quais o tratamento conservador não foi efetivo, nas roturas completas do manguito em indivíduos com alta demanda funcional e naquelas de origem aguda/traumática.
Pode ser realizado por via aberta ou artroscópica e consiste basicamente nos seguintes procedimentos. O resultado final, a longo prazo, obtido com os dois métodos (aberto e artroscópico) é semelhante, entretanto, existe vantagem no método artroscópico pela menor agressão ao deltoide, pela menor morbidade e reabilitação pós-operatória mais rápida. Atualmente, a preferência é pela técnica artroscópica.
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